市医疗保障局2025年法治政府建设年度报告

2025年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大及二十届三中、四中全会精神，全面落实习近平总书记关于全面依法治国和西藏工作的重要指示批示精神，在市委、市政府的坚强领导和自治区医保局的有力指导下，紧紧围绕法治政府建设目标，以法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险，法治医保建设取得新成效。现将有关情况报告如下：

一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化思想引领，筑牢法治根基。始终将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，纳入局党组理论学习中心组学习计划和干部职工年度学法计划，持续加强习近平法治思想、宪法、民法典及《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规学习。全年组织开展局党组理论学习中心组学习会18次，局机关党支部学习会20次，邀请市委党校四级调研员边巴同志作“习近平法治思想”专题辅导授课1次。通过系统学习，全局干部职工运用法治思维和法治方式推动医保改革发展的能力得到提升。

（二）健全制度体系，规范权力运行。一是完善法制制度。修订公示《山南市医疗保障局行政执法事项目录清单》《山南市医疗保障局“首违免罚”“轻微不罚”行政处罚事项清单》《山南市医疗保障局涉企行政检查事项清单》等制度清单，制定《山南市医疗保障局2025年行政执法检查工作计划》，进一步规范执法流程，激发社会监督活力。二是健全协作机制。充分发挥市打击欺诈骗保工作联席会议制度作用，先后组织召开2次打击欺诈骗保联席会议，强化部门协作，实现信息共享、线索互移、联合惩戒，年内联合公安、卫健、市场监管等部门对市本级3家定点医药机构开展联合监督检查。三是规范决策程序。制定《山南市医疗保障局重大行政执法决定法制审核事项目录》，坚持重大行政决策、规范性文件、重要合同协议必经合法性审查和法律顾问审核，从源头上防范法律风险，严格落实重大行政决策合法性审查、集体讨论决定等“五大程序”，重大执法决定均经法制审核，确保决策科学民主合法。

（三）严格依法行政，提升执法效能。一是全面落实行政执法“三项制度”。通过“山南医保”微信公众号，主动公开行政执法主体、人员、职责、依据、程序及监督方式，为执法人员配备执法记录仪，实现行政执法全过程留痕和可回溯管理。二是深入开展医保基金管理突出问题专项整治。2025年，全市医保部门累计向纪委监委、卫生健康、市场监管等部门移交问题线索38条，累计追回违规医保基金1003.72万元，中止12家、解除10家定点医药机构医保服务协议，约谈34家定点医药机构，对1家定点医疗机构作出行政处罚，罚款4.96万元。有效守护了人民群众的“看病钱”“救命钱”。三是深化支付方式改革。依法稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革，全市符合条件的开展住院服务的定点医疗机构全部纳入实际付费，基金使用效率进一步提升。

（四）优化政务服务，践行法治为民。一是推进“互联网+医保”服务。与全区同步上线“医保钱包”功能，实现职工医保个人账户跨省用于本人近亲属缴纳居民医保和支付医疗费用。全市门诊慢特病跨省联网定点医疗机构15家，每个县（区、市）至少有一家门诊慢特病定点医疗机构，在原有的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算基础上，已成功增加慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎5个病种。二是深化“减证便民”。取消不必要的计划生育管理部门出具的《生育服务登记证》、结婚证及复印件、医疗机构出具的出生医学证明或婴儿死亡证明、职工基本医疗保险个人账户近亲属共享承诺书等4项证明材料。三是畅通投诉渠道。规范信访办理流程，组织开展信访举报问题现场核查处置，及时答复，全年办结信访案件1起。

（五）深化普法宣传，营造法治氛围。严格落实“谁执法谁普法”责任制。一是抓住关键节点宣传。利用“4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日及“基金监管集中宣传月”等时机，组织党员干部深入社区、乡镇、定点医药机构，开展普法宣传活动10余场次，发放宣传资料2000余份。二是创新宣传形式。在用好“山南医保”微信公众号等新媒体平台的同时，制作发布医保基金监管短视频1部，用群众喜闻乐见的方式解读医保相关政策法规。三是加强以案释法。公开通报曝光违规使用医保基金典型案例，结合深入贯彻中央八项规定精神学习教育，组织召开警示教育会2次，起到了查处一案、警示一片、规范一方的效果。

二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治学习的深度和转化效果有待加强。虽然学习频次和覆盖面达标，但个别干部职工对习近平法治思想的核心要义和实践要求理解还不够系统深入，将学习成果创造性转化为破解医保监管难题、优化经办服务具体举措的能力尚有不足。究其原因，主要是学用结合的机制不够完善，专题研讨、案例教学等深度研学形式运用不够充分。

（二）执法监管力量与任务要求不匹配的矛盾依然突出。随着医保基金监管力度持续加大，监管对象数量增多、手段翻新，对执法人员的数量、专业素养和办案能力提出了更高要求。目前，医保基金监管人员力量薄弱，面对繁重的现场检查、案件查处任务，监管的深度和广度不足。

（三）普法宣传的精准性和感染力有待提升。当前宣传仍以发放资料、悬挂横幅等传统方式为主，虽然尝试了新媒体宣传，但内容策划的针对性、形式的互动性、传播的精准性还有差距。特别是针对农牧区群众、老年群体等特殊对象的普法宣传，方式不够“接地气”，效果未能最大化。主要原因是对新媒体传播规律研究不深，宣传资源整合和创意策划能力不足。

（四）法治与业务的深度融合尚有空间。在运用法治方式优化医保基金监管等新领域、新问题时，前瞻性研究和制度供给略显滞后。部分业务环节的流程标准化、文书规范化水平还可进一步提高。

三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责有关情况

局党组书记、局长切实承担起推进法治建设第一责任人的政治责任，将法治政府建设与医保中心工作同部署、同推进、同督促。

（一）强化组织领导，压实法治责任。健全完善局法治政府建设工作领导小组，召开局党组法治政府建设专题会议，听取法治政府建设工作情况汇报，安排部署法治政府建设工作，研究解决重大问题，明确目标任务和责任分工，确保法治建设各项任务落地落实。

（二）带头尊法学法，发挥“头雁效应”。坚持将习近平法治思想作为局党组会、局党组理论学习中心组学习会、支部学习会“第一议题”学习的重要内容，带头读原著、学原文、悟原理。全年主持党组理论学习中心组法治专题学习4次。督促班子成员和科室负责人认真履行“一岗双责”，将学法用法情况纳入年度述职内容。

（三）狠抓关键环节，推动依法决策。严格执行“三重一大”集体决策制度，凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用，均提交党组会集体研究，严格落实末位表态。

（四）重视队伍建设，提升法治能力。积极选派分管领导和执法人员参加市司法局组织的执法业务培训，大力支持干部职工参加行政执法资格考试和专业法律培训。2025年，新增7名同志通过执法考试取得行政执法证，不断提升一线人员的执法办案水平。

四、2026年度推进法治政府建设的主要安排

下一步，市医疗保障局将继续坚持以习近平法治思想为指引，锚定法治政府建设目标，补短板、强弱项、促提升，不断将法治医保建设向纵深推进，为山南医疗保障事业高质量发展提供更加坚实的法治保障。

（一）在深化法治学习上再聚焦。通过专题辅导、集中学习、个人自学等形式，持续深入学习习近平法治思想，推动学习往深里走、往实里走。建立“学法—用法—反馈”闭环机制，鼓励干部职工将学习成果转化为制度创新和工作建议。

（二）在健全监管体系上再发力。加强大数据、人工智能技术在智能监控、反欺诈领域的应用，不断巩固拓展医保反欺诈大数据应用监管成果，开展智能监管改革试点，提升非现场监管能力。

（三）在锻造执法铁军上再突破。充实专业监管力量，加强医保政策及法律法规学习宣传，逐步规范执法流程、标准，不断提高提升执法人员业务素质和专业能力，加强医保领域执法水平。

（四）在促进深度融合上再深化。全面梳理医保业务各环节的法律风险点，推动法治要求嵌入基金监管、DIP付费、经办服务、长期护理保险等各项工作，确保各项制度于法有据、行稳致远。

（五）在优化普法服务上再创新。发挥各级医保部门、定点医药机构作用，不断提高各方人员依法依规使用医保基金的意识，定期组织定点医药机构、医保经办等人员学习法律政策，提升法治意识。切实发挥好人大代表、政协委员、机关干部、群众等医保基金社会监督员作用，落实好欺诈骗保举报奖励制度。针对不同群体量身定制宣传产品，在定点医疗机构、医保经办大厅发放《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传手册，提供嵌入式普法服务。

五、其他需要报告的情况

无

山南市医疗保障局

2025年12月26日