我市召开城乡居民医疗保险制度整合新闻发布会

图为新闻发布会现场。

6月16日，市政府新闻办召开今年第3次新闻发布会，邀请市医疗保障局局长米玛次仁介绍我市城乡居民基本医疗保险制度整合有关情况。

米玛次仁介绍，5月14日，山南市人民政府正式印发《城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》。整合后的城乡居民基本医疗保险制度，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，实行市级统筹管理，保障更加公平、筹资政策向特殊人群倾斜力度更大、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。

关于《实施办法》解读

(一)保障更加公平。整合城乡居民基本医疗保险制度，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，打破城乡医保制度二元格局，遵循保障适度、收支平衡的原则，统一保障范围和支付标准，均衡城乡保障待遇，城乡居民能够更加公平地享受基本医疗保障权益。

(二)筹资政策向特殊人群倾斜力度更大。建立缴费动态调整机制。2019年城乡居民个人缴费可根据自身情况自愿选择60元、120元、250元三个档次进行缴费。参保时女年满60周岁、男年满65周岁的个人不再缴费，个人缴费250元由自治区、地(市)两级财政代为缴纳。重度残疾人员、特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象等特殊困难人群参保时个人不缴费，个人缴费250元全部由医疗救助资金代为缴纳。建档立卡贫困人员、重点优抚对象个人缴费原则上确定为第三档，由医疗救助资金按照每人190元的标准给予定额补助，个人需补足差额部分。贫困人员有多重困难参保身份的，缴费补贴按照就高不就低的原则确定，不得重复享受。

(三)管理服务更加规范。统一建设城乡居民基本医疗保险信息管理系统，逐步实现与定点机构信息系统、医疗救助信息系统、参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员，规范经办流程，提供一体化的经办服务，逐步实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算，彻底改变医保报销手工操作的现状，有效解决报销周期长的问题。

(四)医疗资源利用更加有效。整合城乡居民基本医疗保险制度，有利于系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

记者问答

门诊慢特病病种(门诊特殊)有哪些?报销比例是多少?统筹区内与统筹区外住院报销标准有什么不同?

答：门诊慢特病病种将原农牧区和城镇居民基本医疗保险中的门诊特殊病种进行了全部保留合并，整合后的病种有23种。(含盖了恶性肿瘤化疗、放疗，慢性肾功能衰竭的透析、以及高血压、糖尿病、慢性高原性心脏病等高原常见病)

按照缴费档次的不同，报销比例也有所不同。个人缴费60元、120元、250元，门诊慢特病报销比例分别为60％70％、90％。

住院报销一是根据个人缴费档次报销比例有所不同、二是医院等级不同报销比例有所不同、三是统筹区内、统筹区外住院报销比例也有所不同。首先统筹区内:在乡镇级、一级、二级医院住院的，按照缴费档次，报销比例分别为60％、70％、90％;三级医院住院的，按照缴费档次，报销比例分别为55％、65％、85％;

统筹区外按照缴费档次，报销比例比统筹区内相应降低10%；

需要说明的是对于门诊慢特病和住院费用的报销，建档立卡贫困人员报销比例按照250元个人缴费(医疗救助资金给予每人190元的定额补助、个人缴费60元)档次予以报销，比普通人员分别提高5％。

医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三方的，如何报销?

答：根据《山南市人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(山政发[2020]20号)文件第三十条规定，医疗费用依法应当由第三人负担，但无法确定第三方的，由城乡居民基本医疗保险基金按规定予以支付。

参保人员外出务工、探亲或长期在外居住期间因病在统筹区外住院产生的医疗费用，如何报销?

答：由参保人员所在单位或所在乡镇(街道)、村(社区)出具相关证明，并提供出院证、清单、发票。

整合后的实施办法对定点医药机构管理有什么具体措施?

答：根据《山南市人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》第四十六条规定，定点医药机构违反国家、自治区和市城乡居民基本医疗保险相关规定的，由市医疗保障部门根据情节轻重，取消定点资格、解除服务协议、暂停服务协议、拒付基金、扣除预留保证金等。